5 เรื่องต้องรู้ ก่อนซื้อประกันสุขภาพให้เหมาะกับเราที่สุด

การทำประกันสุขภาพเป็นอีกหนึ่งตัวช่วยบริหารความเสี่ยงด้านค่าใช้จ่ายเมื่อเกิดเหตุการณ์ไม่คาดฝัน เมื่อจะเลือกทำประกันสุขภาพสักฉบับก็มักมีคำถามมากมาย เช่น ประกันสุขภาพคุ้มครองอะไรบ้าง ควรเลือกซื้อประกันสุขภาพอย่างไรให้เหมาะสมกับตัวเรา แล้วควรซื้อประกันสุขภาพที่ไหนดี

จากหลากหลายความกังวล วันนี้ Krungsri THE COACH จะมาช่วยไขข้อข้องใจกันว่า ประกันสุขภาพมีแบบไหนบ้าง เราควรเลือกทำแบบไหนให้ตอบโจทย์ตัวเรามากที่สุด รวมถึงมีเงื่อนไขสำคัญอะไรบ้างที่ควรต้องรู้ เพื่อให้ทุกคนได้ทำประกันสุขภาพที่ตอบโจทย์ความต้องการมากที่สุด
ประกันสุขภาพ คือ ประกันที่ให้ความคุ้มครองเรื่องค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล โดยเมื่อเกิดค่ารักษา หรือมีการเจ็บป่วยขึ้นตามเงื่อนไข บริษัทประกันจะเป็นผู้ออกเงินค่ารักษาให้ หรืออาจจะมีการจ่ายเงินชดเชยให้กับตัวเราตามเงื่อนไขของวงเงินที่เราได้ทำไว้ ซึ่งอาจแบ่งประเภทของความคุ้มครองเป็น 4 กลุ่มหลัก ๆ ได้แก่
 

1. กลุ่มคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล

เป็นกลุ่มที่จะจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาล เมื่อเราเป็นผู้ป่วยนอก หรือเป็นผู้ป่วยใน (กรณีนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล) ตามเงื่อนไขที่กำหนด
 

2. กลุ่มเงินชดเชยรายวัน

เป็นกลุ่มที่จะจ่ายเงินชดเชยให้เราเป็นรายวัน เมื่อเรานอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลในฐานะผู้ป่วยใน
 

3. กลุ่มเงินก้อนโรคร้ายแรง

เป็นกลุ่มที่จะจ่ายเงินก้อนให้เราตามวงเงินที่เลือก เมื่อตรวจพบว่าเราเป็นโรคร้ายแรงตามเงื่อนไขที่กำหนด
 

4. กลุ่มคุ้มครองอุบัติเหตุ

เป็นกลุ่มที่จะจ่ายเงินก้อนให้เราตามวงเงินที่เลือก เมื่อเราเกิดเจ็บป่วย สูญเสียอวัยวะ ทุพพลภาพ หรือเสียชีวิตจากกรณีอุบัติเหตุ ตามเงื่อนไขที่กำหนด
Krungsri The COACH ขอแนะนำขั้นตอนในการวางแผนไว้ 4 ขั้นตอน ให้เราสามารถวางแผนทำประกันสุขภาพได้ตอบโจทย์ ตรงตามความต้องการ และความจำเป็นของเรามากที่สุด ดังนี้
 

1. ประเมินค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลของโรงพยาบาลที่เลือก

ลองสำรวจดูว่า หากเกิดเหตุฉุกเฉินต้องเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล เราจะเลือกเข้าโรงพยาบาลไหน ซึ่งอาจจะเป็นโรงพยาบาลใกล้บ้าน หรือที่ทำงาน และที่โรงพยาบาลแห่งนั้นมีค่ารักษารายการหลัก ๆ ประมาณเท่าไหร่ เช่น ค่าห้อง หรือค่ารักษากรณีเป็นโรคร้ายแรง เป็นต้น
 

2. สำรวจสวัสดิการความคุ้มครองด้านค่ารักษาพยาบาลที่เรามีอยู่

จากนั้นกลับมาสำรวจความคุ้มครองจากสวัสดิการต่าง ๆ ที่เรามีอยู่ ทั้งจากที่ทำงาน หรือจากภาครัฐ ว่ามีรายการอะไรบ้าง เป็นวงเงินเท่าไหร่ มีโรคอะไรบ้างที่ครอบคลุมและเพียงพอกับค่ารักษาของโรงพยาบาลที่เราเลือกหรือไม่ เราควรวางแผนประกันสุขภาพเผื่อหลังเกษียณ เพราะประกันสุขภาพกลุ่มของบริษัทจะไม่ได้คุ้มครองเมื่อเราพ้นสภาพพนักงานแล้ว นอกจากนี้โรคที่ประกันกลุ่มคุ้มครองมักจะเป็นโรคทั่ว ๆ ไป หากเรากังวลเรื่องโรคร้ายแรงที่ต้องมีการรักษาต่อเนื่อง ประกันกลุ่มของบริษัทอาจมีวงเงินไม่เพียงพอ
 

3. เลือกแบบประกัน และวงเงินที่ตอบโจทย์ความคุ้มครองส่วนที่ยังขาด

หากเราพบว่า ความคุ้มครองที่เรามีนั้นไม่เพียงพอกับค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาลที่เราเลือก ก็ให้พิจารณาทำประกันสุขภาพในส่วนที่ยังขาดอยู่ โดยเฉพาะในส่วนของกลุ่มคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลที่ต้องมีเป็นอันดับแรก รวมถึงเงินก้อนกรณีเป็นโรคร้ายแรง สำหรับเป็นทุนค่ารักษาหรือค่าใช้จ่ายที่อาจเกิดขึ้นนอกโรงพยาบาล เมื่อกลับมารักษาตัวที่บ้านต่ออีกด้วย
 

4. ประเมินค่าเบี้ยประกันที่เหมาะสม ทั้งค่าเบี้ยปัจจุบัน และที่ต้องจ่ายในอนาคต

รวบรวมค่าเบี้ยประกันทั้งหมดที่เราต้องจ่ายตามวงเงินที่เราเลือกทำว่าเป็นเท่าไหร่ ประเมินดูแล้วเราจ่ายค่าเบี้ยประกันไหวไม่รู้สึกเป็นภาระหรือไม่ เบื้องต้นอาจประเมินเป็นสัดส่วนจากรายได้ของเราว่าค่าเบี้ยประกันสุขภาพที่จ่ายควรจะอยู่ประมาณ 5-10% ของรายได้ทั้งปี หากค่าเบี้ยสูงกว่านี้เราอาจจะต้องปรับลดวงเงินความคุ้มครองบางรายการลง ให้เหลือเฉพาะเท่าที่จำเป็นจริง ๆ และควรจะดูข้อมูลค่าเบี้ยในอนาคตเมื่อเราอายุมากขึ้นด้วย เพื่อให้แน่ใจว่าเราจะสามารถจ่ายค่าเบี้ยประกันไหวไปตลอดสัญญา หรือหากคนที่มีสวัสดิการอยู่แล้ว อาจมองหาประกันสุขภาพที่มีวงเงินความรับผิดส่วนแรก (Deductible) มาเสริมเพื่อเป็นส่วนลดเบี้ยประกันในช่วงที่ยังมีสวัสดิการอยู่
ก่อนไปถึงคำถามที่ว่าซื้อประกันสุขภาพที่ไหนดี Krungsri THE COACH ได้สรุปเงื่อนไขและข้อยกเว้นที่ควรทราบในการทำประกันสุขภาพมาไว้ทั้ง 5 ข้อ ดังนี้

1. ข้อยกเว้นการเจ็บป่วยที่ทางบริษัทประกันจะไม่คุ้มครอง

ได้แก่ การเจ็บป่วย โรคเรื้อรัง หรือโรคประจำตัวที่เคยเป็นมาก่อนหน้า และยังมีโอกาสเกิดขึ้นได้ในปัจจุบัน ทั้งนี้ข้อยกเว้นต่าง ๆ ขึ้นอยู่กับบริษัทประกันฯ
 

2. ระยะเวลารอคอย*

เมื่อรับประกันแล้ว จะมีเงื่อนไขข้อกำหนดเรื่องระยะเวลารอคอยของแต่ละโรค ดังนี้

1. โรคทั่วไป จะมีระยะเวลารอคอยตั้งแต่ 30 - 90 วัน (ขึ้นอยู่กับบริษัทประกัน)
2. กลุ่มโรคร้ายแรง เช่น เนื้องอก ถุงน้ำ หรือมะเร็งทุกชนิด จะมีระยะเวลารอคอย 120 วัน
3. สำหรับภาวะแทรกซ้อนหลังการคลอดบุตร จะมีระยะเวลารอคอย 1 ปี นับตั้งแต่กรมธรรม์อนุมัติ

ดังนั้น หากเจ็บป่วยจากโรคใด ๆ ในช่วงระยะเวลาดังกล่าว ประกันก็จะไม่คุ้มครอง จนกว่าจะเลยช่วงระยะเวลารอคอยแล้วเท่านั้น ยกเว้นการเจ็บป่วยหรือเสียชีวิตจากกรณีอุบัติเหตุ บริษัทประกันจะคุ้มครองทันที
*ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขความคุ้มครองของกรมธรรม์
 

3. การสืบประวัติการรักษา

แม้จะอยู่ในระยะเวลาที่ประกันสุขภาพคุ้มครอง หากผู้เอาประกันเจ็บป่วยจากโรคที่บริษัทประกันสงสัยว่าเคยเป็นมาก่อนทำประกันในช่วง 2 - 3 ปี อาจมีโอกาสที่ผู้เอาประกันต้องสำรองจ่ายค่ารักษาไปก่อน ในระหว่างที่บริษัทประกันดำเนินการสืบสอบประวัติของผู้เอาประกัน หากเป็นไปตามเงื่อนไข บริษัทประกันจะชดเชยเงินตามให้ภายหลัง
 

4. โรงพยาบาลที่รักษาได้

หากไม่แน่ใจว่าโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลที่จะใช้บริการอยู่ในเครือข่ายที่บริษัทประกันครอบคลุมหรือไม่ สามารถตรวจเช็กได้จากข้อมูลโรงพยาบาลคู่สัญญาของบริษัทประกัน
 

5. ข้อยกเว้นในกรมธรรม์

ตามเงื่อนไขของ ‘มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่’ หรือ New Health Standard บริษัทประกัน จะต้องต่อสัญญาความคุ้มครอง หากผู้เอาประกันทำตามเงื่อนไขในทุกกรณี ยกเว้น 3 กรณี ดังนี้

1. พบว่าผู้เอาประกันไม่แถลงข้อมูลในใบคำขอเอาประกันตามข้อเท็จจริง
2. ผู้เอาประกันเรียกร้องผลประโยชน์ที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์
3. ผู้เอาประกันเรียกร้องค่าชดเชยรายวันจากทุกบริษัทประกันสูงกว่ารายได้ที่แท้จริง

แต่อาจมีการปรับเงื่อนไขการต่ออายุ ให้ผู้เอาประกันต้องมีค่าใช้จ่ายร่วม หรือ Copayment ได้ หรืออาจมีการปรับเพิ่มอัตราเบี้ยประกันได้ หากผู้เอาประกันมีการเคลมประกันที่สูงอย่างต่อเนื่อง หรือเมื่ออัตราการเคลมค่ารักษาพยาบาลของผู้เอาประกันภัยทุกราย (Portfolio) สูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง
  เชื่อว่านี่คงเป็นคำถามสำหรับใครก็ตามที่กำลังมองหาแผนประกันสุขภาพเหมาจ่ายที่ครอบคลุม อุ่นใจเรื่องการเบิกเคลม ค่าเบี้ยเหมาะสม Krungsri The COACH ขอแนะนำแพคเกจประกันสุขภาพ ‘กรุงศรีประกันสุขภาพตามใจ พลัส’ ที่มีจุดเด่นอยู่ที่สามารถเลือกวงเงินคุ้มครองค่ารักษาแบบเหมาจ่ายได้ สูงสุดต่อปี ตั้งแต่ 1 ล้าน - 30 ล้านบาท เหมาะกับการวางแผนคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลในทุกระดับตามความต้องการ

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม สามารถดูได้ที่ กรุงศรีประกันสุขภาพตามใจ พลัส