เจาะลึก Co-Payment ประกันสุขภาพเงื่อนไขใหม่ที่คนไทยต้องรู้

ประกันสุขภาพเป็นสิ่งที่เราคุ้นเคยกันดี แต่ในปี 2568 นี้ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ได้มีการปรับใช้เงื่อนไข Co-Payment สำหรับประกันสุขภาพทำให้หลายคนเกิดคำถาม หรือมีประเด็นข้อสงสัยกันในวงกว้างทั้งกับผู้มีประกันสุขภาพแล้วจะมีผลกระทบอะไรไหม หรือสำหรับผู้ที่ยังไม่มีประกันสุขภาพ และต้องการทำประกันสุขภาพ ยังน่าทำอยู่ไหม วันนี้ Krungsri The COACH จะพามาหาคำตอบไปพร้อม ๆ กัน
Co-Payment คือ การมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในแต่ละครั้ง ซึ่งจะกำหนดและระบุเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่ายไว้ในกรมธรรม์ประกันสุขภาพ โดยให้ผู้ที่ทำประกันสุขภาพจะต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลในอัตราเปอร์เซ็นต์คงที่จากค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด และต้องจ่ายทุกครั้งที่มีการเคลม Co-Payment จะส่งผลกระทบต่อผู้ที่ซื้อประกันสุขภาพรายใหม่ ที่ได้รับอนุมัติตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป เท่านั้น โดยจะส่งผลกระทบในเรื่องค่ารักษาพยาบาล ถ้าเมื่อใดก็ตามที่ผู้ซื้อประกันสุขภาพรายใหม่ มีการเคลมประกันจนเข้าเงื่อนไข Co-Payment ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ การเข้ารักษาพยาบาลครั้งต่อไป ไม่ว่าจะเป็นแบบ OPD หรือแบบ IPD จะต้องจ่ายค่าพยาบาลส่วนหนึ่งด้วย

ส่วนผู้ทำประกันสุขภาพรายเก่า ผู้ที่ต่ออายุกรมธรรม์ภายในเวลาที่กำหนด รวมถึงผู้ซื้อประกันสุขภาพรายใหม่ ที่ได้รับอนุมัติภายในวันที่ 19 มีนาคม 2568 จะไม่ได้รับผลกระทบนี้ Co-Payment สำหรับประกันสุขภาพที่ซื้อใหม่ หรือผู้ที่ซื้อประกันสุขภาพรายใหม่ ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่เดือนมีนาคม 2568 เป็นต้นไป และกรมธรรม์เก่าที่ต่ออายุเกินกำหนด

ทั้งนี้ Co-Payment สำหรับปีต่ออายุ ไม่ต้องจ่ายตั้งแต่การเคลมครั้งแรก แต่จะจ่ายก็ต่อเมื่อมีการเคลมเกินความจำเป็นทางการแพทย์ หรือเคลมการป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases)* ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากค่ารักษาพยาบาลแบบ IPD ตั้งแต่ 2 เท่าของเบี้ยประกัน (เงื่อนไขอาจแตกต่างกันไปในแต่ละกรมธรรม์) เป็นต้น

*การป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) หมายถึง การป่วยเล็กน้อยทั่วไปใน 5 กลุ่มโรค ตามระบบ ICD-10 ได้แก่ (1) โรคระบบทางเดินหายใจส่วนบนอักเสบ (Upper Respiratory Tract Infection) (2) ไข้หวัดใหญ่ (Influenza) (3) ท้องเสียเฉียบพลัน (Acute Diarrhea) (4) โรคเวียนศีรษะ (Vertigo) (5) โรคอื่น ๆ ที่บริษัทประกาศกำหนด โดยไม่ปรากฏโรคหรือภาวะแทรกซ้อน หรือเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการรุนแรงหรือป่วยด้วยโรคอื่นตามมา การทำความเข้าใจความแตกต่างของรูปแบบความคุ้มครองประกันสุขภาพแต่ละประเภท จะช่วยให้เราสามารถเลือกแบบประกันที่เหมาะสมกับความต้องการได้ดียิ่งขึ้น
 
ประกันสุขภาพแบบร่วมจ่าย (Co-Payment) จะมีอยู่ 2 รูปแบบหลัก ซึ่งผู้ที่มีประกันสุขภาพก่อนที่จะมีประกาศจาก คปภ. สามารถเช็กข้อมูลด้านล่างได้เลยว่า ตนเองเข้าเงื่อนไขไหม และจะได้รับผลกระทบอะไรบ้าง
 

1. มี Co-Payment ตั้งแต่วันเริ่มทำประกันสุขภาพ

สำหรับผู้ทำประกันสุขภาพที่เลือกซื้อแบบมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในแต่ละครั้ง ซึ่งจะกำหนด และระบุเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่ายไว้ในกรมธรรม์ประกันสุขภาพ เพื่อลดภาระค่าเบี้ยให้น้อยลง หรือต้องการจ่ายเบี้ยถูกลง
 

2. Co-Payment ในเงื่อนไขปีต่ออายุสัญญากรณีครบรอบปีกรมธรรม์ (Renewal)

สำหรับผู้ทำประกันสุขภาพรายใหม่ที่เริ่มตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป เมื่อครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) จะใช้เงื่อนไข Co-Payment ในช่วงที่มีการต่ออายุสัญญาประกันสุขภาพ โดยมีเกณฑ์ดังนี้

• ผู้เอาประกันมีการเรียกร้องผลประโยชน์จากการป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล จำนวนการเคลมมากกว่า หรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และมีค่าสินไหมทดแทนมากกว่าหรือเท่ากับตั้งแต่ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพปีต่ออายุในปีกรมธรรม์นั้น จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป
• ผู้เอาประกันมีการเรียกร้องผลประโยชน์สำหรับโรคทั่วไป แต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง กรณีมีจำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และค่าสินไหมทดแทนมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพปีต่ออายุในปีกรมธรรม์นั้น จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป
• หากผู้เอาประกันเข้าเงื่อนไขทั้ง 2 กรณีข้างต้น จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป

สำหรับลูกค้าที่ถือกรมธรรม์แบบเหมาจ่ายก่อนที่จะมีประกาศใช้เรื่อง Co-Payment ถ้ายังไม่ถึงช่วงต่ออายุสัญญาก็ยังไม่ได้รับผลกระทบ เพราะ คปภ. แจ้งแล้วว่า ทางบริษัทประกันจะต้องระบุเงื่อนไข Co-Payment สำหรับปีต่ออายุให้ผู้เอาประกันทราบตั้งแต่วันเริ่มทำประกันสุขภาพ โดยต้องระบุไว้ในกรมธรรม์ และไม่สามารถเพิ่มเติมเงื่อนไขดังกล่าวในภายหลังได้ ฉะนั้นก็ต้องกลับไปเช็กสัญญา (กรมธรรม์) ดู และควรหลีกเลี่ยงการเคลมประกันที่เข้าเงื่อนไข เพื่อไม่ให้ส่งผลกระทบตอนต่ออายุสัญญานั่นเอง
แม้จะมีการปรับเปลี่ยนเงื่อนไขเรื่อง Co-Payment แต่การทำประกันสุขภาพยังคงมีความน่าสนใจ และจำเป็นอยู่ เพราะยังสามารถช่วยรองรับค่ารักษาพยาบาลที่จำเป็น โดยเฉพาะในกรณีที่ตรวจพบว่าเป็นโรคร้ายแรงซึ่งมักมีค่ารักษาพยาบาลสูง หรือกรณีที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดฉุกเฉิน ประกันสุขภาพยังคงเป็นเครื่องมือสำคัญที่ช่วยบรรเทาภาระค่าใช้จ่ายเหล่านี้ได้
 

ข้อดีของประกันสุขภาพแบบ Co-Payment

• เบี้ยประกันสุขภาพถูกลง ทำให้คนไทยสามารถเข้าถึงประกันสุขภาพได้ง่ายขึ้น เหมาะสำหรับคนที่มั่นใจว่าเป็นคนสุขภาพดีและแข็งแรง
• ช่วยลดความเสี่ยงในการปรับเบี้ยประกันสุขภาพเพิ่มในอนาคตจากการใช้สิทธิ์เบิกค่าสินไหมทดแทนจากบริษัทประกันที่มากเกินความจำเป็น เนื่องด้วยปัจจุบันมีอัตราการเคลมประกันสุขภาพที่สูง และมีการเคลมที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์เป็นจำนวนมาก อาจส่งผลกระทบทำให้บริษัทประกันจำเป็นต้องปรับเบี้ยประกันสุขภาพขึ้นทั้งระบบ ซึ่งจะส่งผลเสียต่อผู้ที่ทำประกันสุขภาพในภาพรวมได้

 

ข้อจำกัดของประกันสุขภาพแบบ Co-Payment

• จำเป็นต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลเพิ่มเติม หากเข้าเงื่อนไขที่ระบุไว้ในกรมธรรม์
• ไม่เหมาะกับคนที่มีการเจ็บป่วยด้วยการป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) บ่อย ๆ ซึ่งอาจทำให้เข้าเงื่อนไข Co-Payment
• จำเป็นต้องมีการวางแผนการเงินที่ชัดเจนยิ่งขึ้น เนื่องด้วยเราไม่สามารถโอนความเสี่ยงด้านการรักษาพยาบาลให้กับบริษัทประกันได้ทั้งหมดเหมือนแต่ก่อน จำเป็นต้องมีการกันเงินสำรองเพิ่มเติมสำหรับการเจ็บป่วยในอนาคต

แม้ว่าในอนาคตประกันสุขภาพจะปรับให้มีเงื่อนไข Co-Payment สำหรับปีต่ออายุทุกบริษัทประกัน แต่การทำประกันสุขภาพเอาไว้ก่อนอย่างไรก็มีข้อดีมากกว่า เพราะเมื่อถึงคราวจำเป็นต้องใช้ เช่น ตรวจพบโรคร้ายแรง หรือต้องรักษาฉุกเฉินด้วยวิธีการผ่าตัดที่มีค่าใช้จ่ายสูง ประกันสุขภาพก็สามารถช่วยแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายที่อาจจะเกิดขึ้นในส่วนนี้ได้

Krungsri The COACH ขอนำเสนอประกันสุขภาพ กรุงศรีประกันสุขภาพ ตามใจ พลัส ที่ยืดหยุ่น ตอบโจทย์ทั้งวัยรุ่น ผู้ใหญ่ และผู้สูงอายุ

• ปรับความคุ้มครองสุขภาพได้ตามใจ สูงสุดถึง 30 ล้านบาทต่อรอบปีกรมธรรม์
• เลือกได้ตามใจ คุ้มครองครอบคลุมทั้งค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก ค่าชดเชยรายวัน และโรคร้ายแรง 48 โรค
• ลดหย่อนภาษีได้สูงสุด 25,000 บาทต่อปี ตามกฎเกณฑ์สรรพากร
• เลือกจ่ายเบี้ยฯ ได้ตามใจ ทั้งรายปี รายครึ่งปี รายสามเดือน และรายเดือน

 
*ปรับเปลี่ยนแผนความคุ้มครอง หรือปรับเปลี่ยนจำนวนเงินความรับผิดส่วนแรกได้ ณ วันครบรอบปีกรมธรรม์
*ศึกษารายละเอียดเพิ่มเติมจากสื่อต่าง ๆ ของธนาคาร
*ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน) ในฐานะนายหน้าประกันภัยเป็นผู้เสนอผลิตภัณฑ์ด้านประกันภัย และรับชำระค่าเบี้ยประกันภัยเท่านั้น
*การพิจารณารับประกันและเงื่อนไขอื่น ๆ เป็นไปตามกฎเกณฑ์ของบริษัทประกันชีวิต
*ลูกค้าควรทำความเข้าใจในรายละเอียด ความคุ้มครองและเงื่อนไข ก่อนตัดสินใจทำประกันภัย

เงื่อนไข Co-Payment ที่จะนำมาใช้กับประกันสุขภาพในปี 2568 เป็นการปรับเปลี่ยนครั้งสำคัญที่มุ่งสร้างความสมดุลในระบบประกันสุขภาพ แม้จะมีข้อจำกัดบางประการ แต่ประกันสุขภาพยังคงเป็นเครื่องมือสำคัญในการบริหารความเสี่ยงด้านค่ารักษาพยาบาล โดยเฉพาะในกรณีการเจ็บป่วยที่มีค่าใช้จ่ายสูง สิ่งสำคัญคือการทำความเข้าใจเงื่อนไขต่าง ๆ อย่างละเอียด และเลือกแผนประกันที่เหมาะสมกับความต้องการและความสามารถในการชำระเบี้ยประกันของตนเอง


อ้างอิง

• moneyandbanking.co.th
• oic.or.th
• thairath.co.th