สิทธิประโยชน์เรื่องสุขภาพจากประกันสังคมในยุคโควิด-19 ที่คุณควรรู้

สำหรับผู้ที่มีอาการเจ็บป่วยตามปกติ เช่น เจ็บป่วยจากฤดูกาล เป็นไข้หวัดธรรมดา ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับสิทธิการรักษาในโรงพยาบาลที่เราได้เลือกไว้ได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ยกเว้นแค่โรคที่ยกเว้นตามประกาศของสำนักงานประกันสังคม เช่น การรักษาผู้มีบุตรยาก การผ่าตัดแปลงเพศ การเสริมสวย หรือการจงใจทำร้ายตัวเอง ก็จะถูกยกเว้นในเรื่องสิทธิค่ารักษาอาการเจ็บป่วยของประกันสังคม

ในกรณีที่ผู้ประกันตนประสบเหตุอันตรายหรือเจ็บป่วยจากเหตุฉุกเฉิน ทำให้ไม่สามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่เราได้เลือกไว้ในประกันสังคม เราสามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดและแจ้งโรงพยาบาลที่เรามีชื่ออยู่ประกันสังคมโดยเร็ว สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่ารักษาที่เกิดขึ้นตามความจำเป็นให้เราไม่เกิน 72 ชั่วโมง นับตั้งแต่ผู้ประกันตนเข้าไปใช้สิทธิรักษา สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นก่อนการแจ้งไปยังโรงพยาบาลในสิทธิประกันสังคม ส่วนนี้ผู้ประกันอาจต้องสำรองจ่ายไปก่อนและค่ารักษาพยาบาลกรณีเกิดเหตุฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุ ประกันสังคมจะจ่ายให้ดังต่อไปนี้

1. กรณีเป็นโรงพยาบาลรัฐ ประกันสังคมจ่ายให้ตามจริงไม่เกินครั้งละ 1,000 บาทและจ่ายเพิ่มตามรายการรักษาที่กำหนด
2. กรณีเป็นโรงพยาบาลเอกชน ประกันสังคมจะจ่ายให้ 2 แบบ คือ 1) ผู้ป่วยนอก ประกันสังคมจะจ่ายค่ารักษาให้เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 1,000 บาท และจ่ายเพิ่มตามรายการรักษาที่กำหนด 2) ผู้ป่วยใน ประกันสังคมจะจ่ายให้ไม่เกินวันละ 2,000 บาท ค่าห้องและค่าอาหารไม่เกินวันละ 700 บาท แต่ถ้าต้องเข้ารักษาในห้องไอซียูประกันสังคมจะจ่ายให้ไม่เกินวัน 4,500 บาท หรือถ้ามีค่ารักษาอื่น ๆ เราสามารถเบิกค่ารักษาได้ เช่น ค่าทำ MRI ไม่เกิน 8,000 บาท เป็นต้น

หากต้องมีการผ่าตัดใหญ่เราสามารถเบิกคืนจากประกันสังคมได้ดังนี้

• การรักษาที่ใช้เวลาผ่าตัดไม่เกิน 1 ชั่วโมงสามารถเบิกได้ไม่เกิน 8,000 บาท
• การรักษาใช้เวลาผ่าตัดเกิน 1 ชั่วโมง แต่ไม่เกิน 2 ชั่วโมง สามารถเบิกได้ไม่เกิน 12,000 บาท
• การรักษาที่ใช้เวลาผ่าตัดเกิน 2 ชั่วโมงขึ้นไปสามารถเบิกได้ 16,000 บาท

*กรณีฉุกเฉิน เราสามารถเบิกเงินคืนจากประกันสังคมได้ไม่เกินปีละ 4 ครั้ง แบ่งเป็น ผู้ป่วยนอก 2 ครั้ง ผู้ป่วยใน 2 ครั้ง แต่ถ้าหากเป็นกรณีอุบัติเหตุ สามารถเบิกได้ไม่จำกัดจำนวนครั้งในแต่ละปี

ในส่วนนี้ผู้ประกันตนมีสิทธิในประกันสังคมในการรักษาเรื่อง ถอนฟัน อุดฟัน และการขูดหินปูน โดยเราสามารถเข้าไปรับบริการที่คลินิกหรือโรงพยาบาลไหนก็ได้ หากเข้ารับการบริการจากสถานพยาบาลที่มีสติกเกอร์ระบุไว้ว่า “สถานพยาบาลแห่งนี้ให้บริการผู้ประกันตน สามารถเข้ารับการบริการได้ทันที โดยที่ไม่ต้องสำรองจ่าย” แต่ถ้าผู้ประกันเข้ารับบริการการทำทันตกรรมในสถานพยาบาลที่ไม่มีสติกเกอร์ที่ระบุไว้ข้างต้น เมื่อรับการรักษาเสร็จแล้วอย่าลืมขอใบเสร็จและใบรับรองแพทย์มาเบิกค่ารักษาจากประกันสังคม ไม่เกิน 900 บาทต่อปี และกรณีผู้ประกันตนมีการใส่ฟันปลอม จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์และค่าฟันเทียม เท่าที่จ่ายตามจริงไม่เกิน 1,500 บาท ในเวลา 5 ปีนับตั้งแต่วันใส่ฟันเทียม โดยจะมีค่ารักษาดังนี้

• มีฟันปลอม 1-5 ซี่ ประกันสังคมจ่ายตามความจริงไม่เกิน 1,300 บาท
• มีฟันปลอมมากกว่า 5 ซี่ ประกันสังคมจ่ายตามความจริงไม่เกิน 1,500 บาท

แต่กรณีผู้ประกันตนใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปาก สามารถเบิกค่าใช้จ่ายกับประกันสังคมได้ไม่เกิน 4,400 บาท แต่ถ้าครบ 5 ปี เราก็สามารถเบิกค่าฟันปลอมชุดใหม่ตามหลักเกณฑ์ของประกันสังคมได้ดังต่อไปนี้

• ชุดฟันเทียมแบบถอดได้ทั้งปากบน หรือปากล่าง จ่ายตามความจริงไม่เกิน 2,400 บาท
• ชุดฟันเทียมแบบถอดได้ทั้งปากบนและล่างเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 4,400 บาท

• ค่าใช้จ่ายก่อนการผ่าตัดปลูกถ่ายไต ประกันสังคมจ่ายจริงไม่เกิน 30,000 บาท
• ค่าใช้จ่ายระหว่างปลูกถ่ายไต ประกันสังคมเหมาจ่ายในวงเงิน 230,000 บาท
• ค่าใช้จ่ายหลังการปลูกถ่ายไต ในปีที่ 1 เดือนที่ 1-6 ประกันสังคมจ่ายเดือนละ 30,000 บาท ในเดือนที่ 7-12 ประกันสังคมจ่ายเดือนละ 20,000 บาท ในปีที่ 2 ประกันสังคมจ่ายเดือนละ 20,000 บาท และในปีที่ 3 เป็นต้นไปประกันสังคมจะจ่ายให้เดือนละ 10,000 บาท แต่ทั้งนี้ยังมีค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ที่ประกันสังคมจะเป็นผู้จ่ายให้ เช่น ค่าฟอกเลือดประกันสังคมจ่ายให้สัปดาห์ละ 3,000 บาท ครั้งละไม่เกิน 1,500 บาท และค่าล้างไตทางช่องท้อง ประกันสังคมจะจ่ายค่าน้ำยาสำหรับล้างช่องท้องให้เดือนละ 15,000 บาท อีกด้วย

สำหรับผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยด้วยโรคมะเร็ง ก็มีสิทธิรักษาการปลูกถ่ายไขกระดูกในโรงพยาบาลที่เราที่มีสิทธิรักษา ดังนี้

• รพ.จุฬาลงกรณ์
• รพ. รามาธิบดี
• รพ. ศิริราช
• รพ. พระมงกุฎเกล้า
• รพ. สงขลานครินทร์
• รพ. ศรีนครินทร์ ขอนแก่น
• รพ. มหาวิทยาลัยนเรศวร
• รพ. มหาราชนครเชียงใหม่
• รพ. สรรพสิทธิประสงค์
• รพ. หาดใหญ่

ซึ่งทางประกันสังคมจะเป็นผู้จ่ายค่ารักษาให้ในวงเงิน 750,000 บาท ในกรณีเป็นเนื้อเยื่อไขกระดูกของตนเอง แต่ถ้าเป็นเนื้อเยื่อไขกระดูกของผู้อื่น ในส่วนนี้ประกันสังคมจะจ่ายให้ 1,300,000 บาท

หากผู้ประกันตนมีความประสงค์ในการขอรับบริการทางการแพทย์ โดยการผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตา จากโรคแผลเป็นที่กระจกตา โรคกระจกตาเป็นแผล โรคกระจกตาขุ่นเป็นฝ้า หรือกระจกตาเสื่อมตามอายุ สามารถเข้าขอใช้บริการผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตาตามสิทธิของประกันสังคมได้ โดยประกันสังคมจะเหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ในวงเกิน 35,000 บาท และประกันสังคมจะเป็นผู้จ่ายค่าจัดเก็บและรักษาคุณภาพของดวงตาแก่สภากาชาดไทยในอัตราดวงตาละ 15,000 บาท

สำหรับผู้พิการที่เป็นผู้ประกันตนสามารถใช้สิทธิประกันสังคมเบิกค่าใช้จ่ายตามรายการประกาศที่สำนักงานประกันสังคมเป็นผู้กำหนด เช่น ค่าอุปกรณ์รถเข็น เท้าเทียม แขนเทียม ไม้ค้ำยัน เป็นต้น ได้ที่โรงพยาบาลที่เรามีชื่อในฐานข้อมูลของสำนักงานประกันสังคมได้เลย

จากเดิมผู้ประกันตน ความประสงค์ที่อยากจะติดต่อขอตรวจเชื้อไวรัสโควิด-19 ที่โรงพยาบาลจะต้องเสียเงินเองและค่าใช้จ่ายในส่วนนี้ยังมีราคาที่แพง แต่ตอนนี้ประกันสังคมให้สิทธิประโยชน์ในส่วนนี้ หากผู้ประกันตนอยู่ในพื้นที่เสี่ยงหรือจังหวัดที่มีการควบคุมในระดับสูงสุด สามารถขอตรวจหาเชื้อไวรัสโควิด-19 ได้ฟรี โดยประกันสังคมจะเป็นผู้ออกค่าใช้จ่ายดังนี้

• ค่าบริการทางการแพทย์ซึ่งเป็นค่าตรวจคัดกรองเชื้อโรคไวรัสโคโรนา 2019 ด้วยเทคนิค Real Time PCR ประกันสังคมจะจ่ายให้ 1,600 บาท ตามระเบียบของกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์กระทรวงสาธารณสุข
• ค่ารักษาพยาบาลจนเสร็จสิ้นกระบวนการจนกระทั่งรักษาหายจากการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019
• ค่าบริการอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการตรวจทางห้องแล็บในอัตราที่จ่ายจริงในราคาแบบเหมาจ่ายในอัตราครั้งละไม่เกิน 600 บาท

หากผู้ประกันตนมีอาการป่วย เช่น อาการปวดหลัง บ่า ไหล่ ข้อมือ ปวดต้นคอ ปวดหัว หมอนรองกระดูกทับเส้นประสาท อันมีสาเหตุมาจากการทำงานหนักสามารถขอใช้สิทธิรักษากับทางโรงพยาบาลในเครือประกันสังคมที่เราได้เลือกไว้ได้ฟรี ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย

โดยสิทธิรักษาโรคที่เกิดขึ้นจากการทำงานของผู้ประกันตน ที่ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย จะมีรายละเอียดดัังนี้

• หากเป็นไปตามคำสั่งของแพทย์ผู้รักษา ผู้ประกันตนไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายในการรักษา
• หากโรงพยาบาลที่เลือกเป็นโรงพยาบาลหลัก และมีสถานพยาบาลเครือข่าย เช่น โรงพยาบาลระดับรองหรือคลินิก ผู้ประกันตนไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ
• หากโรคบางโรคที่ไม่สามารถรักษาได้ จะมีการส่งตัวไปรักษาที่สถานพยาบาลที่มีศักยภาพทางการแพทย์ โดยสิทธิรักษาของผู้ประกันตนจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น

ในกรณีที่ผู้ประกันตนต้องเสียค่าใช้จ่ายเพิ่ม เช่น ผู้ประกันตนขอรับการรักษาที่นอกเหนือจากคำสั่งของแพทย์ เช่น การฝังเข็ม หรือครอบแก้ว หากแพทย์วินิจฉัยว่าไม่จำเป็น ผู้ประกันตนต้องเป็นผู้ออกค่าใช้จ่ายในส่วนนี้เพิ่ม ตามอัตราค่ารักษาจริง

สำหรับผู้ประกันตน การที่บริษัทหรือนายจ้าง นำเงินเดือนของเรา 750 บาท ส่งเข้ากองทุนประกันสังคม นอกจากเราจะได้สิทธิค่ารักษาในเวลาที่เราเจ็บป่วยตามเงื่อนไขของสำนักงานประกันสังคม เรายังสามารถนำเงินที่ได้จ่ายทุกเดือนไปลดหย่อนภาษีประจำปีได้สูงสุด 9,000 บาท แต่ในปี 2563 จะสามารถลดหย่อนได้ 5,850 บาท ซึ่งปรับลดลงจากเดิม สาเหตุที่เราลดหย่อนได้น้อยลงจากปีภาษีก่อนหน้า นั่นก็เพราะว่าทางประกันสังคมมีการปรับลดอัตราการส่งเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมน้อยลง เพื่อลดภาระในช่วงโควิด-19 รอบแรกที่ผ่านมา และสิทธิประโยชน์อื่น ๆ เช่น นำไปเบิกค่าเทอมของลูกหลานเดือนละ 600 บาทตั้งแต่มีอายุแรกเกิดจนถึง 6 ปีบริบูรณ์ได้สูง 3 คนต่อการเบิก 1 ครั้ง หรือเกษียณอายุก็มีเงินใช้ทุกเดือนจากสำนักงานประกันสังคมที่ไม่เกิน 7,500 บาทต่อเดือน ทั้งนี้ผู้ประกันตนสามารถสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์ ได้ที่ https://www.sso.go.th หรือโทร. 1506 ได้ตลอด 24 ชั่วโมง